Melanoma

Cirugías Reconstructivas

Resumen de Melanoma

El melanoma es un cáncer de la piel (malignas)) que se origina en las células que le dan color a la piel (melanocitos). El melanoma generalmente ocurre en adultos, pero puede ocasionalmente encontrarse en niños y adolescentes. La piel protege el cuerpo contra el calor, la luz, la infección y las lesiones. Está constituida de dos capas principales: la epidermis (la capa exterior) y la dermis (la capa interior). Los melanocitos se encuentran en la epidermis y contienen melanina, la cual le da el color a la piel en las diferentes razas. El melanoma a veces se llama melanoma cutáneo y a veces se llama melanoma maligno.

Es el quinto tumor más común en los hombres y el sexto tumor más común en las mujeres en los Estados Unidos. En los hombres afecta usualmente el tronco, la cabeza o el cuello, y en las mujeres se desarrolla más comúnmente en brazos y piernas.

Es más frecuente en la raza blanca, el más común el melanoma de extensión; menos frecuente en la raza negra y en hispanos, en quienes el melanoma lentiginoso acral (MAL) se presenta comúnmente.

En Colombia su incidencia es de 3,5/100000 habitantes y en aumento. Australia es el país con mayor incidencia con 40/100000 habitantes.

El melanoma representa el 2,5% de todos los cánceres del cuerpo y es el responsable del 2% de las muertes por cáncer.

Aparece en el 75% de novo (nueva aparición) y 25 % en nevus (tumor) prexistentes.

 

Factores de riesgo:

  • Historia familiar en un 5-10%, presentando alteración de los genes CDKN2A, supresor del tumor, el oncogén CDK4, con un papel importante en la progresión del melanoma familiar.
  • Cicatrices por quemaduras
  • Radiación: UVB, quemaduras solares en la infancia, lámparas fluorescentes, PUVA
  • Fenotipo: piel blanca, pelo claro, ojos claros,
  • Efélides, nevus atípicos.
  • Pieles Fototipos I y II
  • Inmunodepresión
  • Agentes químicos: hidrocarburos
  • Lunares inusuales
  • Antecedentes familiares o personales de melanoma

El melanoma es un tipo de cáncer más grave que los cánceres de la piel más comunes, como por ejemplo el cáncer de células basales o el cáncer de células escamosas, los cuales se originan en las células basales o escamosas de la epidermis.

Lesiones premalignas:

  • Nevus de Oda
  • Nevus Azul
  • Nevus Displásico
  • Nevus Melanocítico Congénito: en relación a éste último, se clasifican según su tamaño:
  • Pequeño: menores de 1,5 cms
  • Intermedio: 1,5 a 20 cms
  • Gigante: mayores a 20 cms
  • Nevus sebáceo de Jadasson (congénito)

Clasificación clínico patológica del melanoma:

  • Létigo maligno
  • Acral lentiginoso
  • Nodular
  • Extensión superficial

Existe el ABC del melanoma que representa las diferentes características clínicas:, toda lesión que presente:

  • A: asimetría
  • B: bordes irregulares
  • C: color
  • D: diámetro
  • E: elevación o ulceración
  • F: fototipo

Cuando la lesión presenta una de las anteriores características está indicado realizar una biopsia escisional y confirmar su malignidad

Como la mayoría de los cánceres, el melanoma se trata mejor cuando se detecta (diagnostica) pronto. El melanoma puede diseminarse (por metástasis) rápidamente a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático o de la sangre. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas que se encuentran en todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones). Usted deberá ver al médico si tiene cualquiera de los siguientes signos de melanoma: cambio en el tamaño, forma o color de un lunar; exudación o sangrado de un lunar; o un lunar que tiene comezón, está duro, tiene protuberancias, se ha hinchado o duele al tocarse. El melanoma también puede aparecer en el cuerpo como un lunar nuevo. Los hombres con más frecuencia contraen melanoma en el tronco (el área del cuerpo entre los hombros y las caderas) o en la cabeza o cuello; las mujeres con más frecuencia contraen melanoma en los brazos y piernas.

Si usted tiene signos de cáncer de la piel, el médico le examinará la piel cuidadosamente. Si un lunar o área pigmentada no parece normal, el médico lo extirpará (escisión local) y lo examinará el servicio de anatomía patológica para ver si tiene cáncer. Esto se hace generalmente en el consultorio médico. Es importante que esta biopsia se haga correctamente.

El principal factor es la profundidad, clasificada por Breslow modificada por el American Joint Committee on Cáncer en el año 2002, la cual incluye otros factores pronósticos a tomar en cuenta para su estadificación y tratamiento. De igual manera, El Nivel de Clark es de gran ayuda así como la clasificación por profundidad, apoyada por el American Joint Committee on Cáncer en el año 2002, pero en lesiones menores de 1mm

  • Las lesiones ulceradas tienen una sobrevida a los 10 años del 50% y las no ulceradas con una sobrevida a los 10 años de un 78%o
  • El índice mitótico (microscópico)
  • La localización, cabeza, tronco, cuero cabelludo y línea media del cuerpo, pueden dar metástasis con mayor frecuencia.
  • El número de metástasis:
  • 1 metástasis 40% de sobrevida a los 10 años
  • 2 – 4 metástasis 26 % de sobrevida a los 10 años
  • Más de 5 15% de sobrevida a los 10 años
  • De acuerdo a la profundidad:
  • Menos de 1mm 2-10% de probabilidad de metástasis
  • De 1-4mm 20 – 25 % de probabilidad de metástasis
  • 4mm o más 50 a 60 % de probabilidad de metástasis

Una vez que se encuentra un melanoma, se harán otros exámenes para determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo. Este proceso se llama clasificación por etapas. El médico necesita saber la etapa de la enfermedad para planificar el tratamiento adecuado. Las siguientes etapas se emplean para el melanoma:

Estadio 0: En la etapa 0, las células anormales se encuentran solamente en la capa exterior de las células de la piel y no invaden los tejidos más profundos.

Estadio I: El cáncer se encuentra en la capa exterior de la piel (epidermis) y/o en la parte superior de la capa interna de la piel (dermis), pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos vecinos. El tumor tiene un grosor de menos de 1.5 mm (1/16 de una pulgada).

Estadio II: El tumor tiene un grosor de 1.5 mm a 4 mm (menos de 1/6 de una pulgada). Se ha diseminado a la parte inferior de la capa interna de la piel (dermis), pero no al tejido situado debajo de la piel ni a los ganglios linfáticos vecinos.

Estadio III: Es posible que el grosor del tumor tenga más o menos de 4 milímetros, que se haya diseminado a las capas más bajas de la piel, que existan crecimientos tumorales adicionales a más o menos una pulgada del perímetro del tumor original (tumores satélites), que se hayan diseminados a los ganglios linfáticos de alrededor, y que se estén diseminando de forma activa a otras áreas cercanas del cuerpo.

Estadio IV: El tumor se ha diseminado a otros órganos o a ganglios linfáticos alejados del tumor original.

Recurrencia o recidiva: Enfermedad recurrente significa que el cáncer ha vuelto a aparecer (recurrido) después de haber sido tratado. Puede reaparecer en el sitio original o en otra parte del cuerpo.

Debe ser multidisciplinario, según el estadío del tumor y generalmente la cirugía está indicada con márgenes de seguridad oncológica. Existen tratamientos para todos los pacientes con melanoma. Se emplean cuatro clases de tratamiento: cirugía (extracción del cáncer en una operación), quimioterapia (uso de medicamentos para destruir las células cancerosas), radioterapia (uso de rayos X en dosis altas u otros rayos de alta energía para destruir las células cancerosas), terapia biológica (uso del sistema inmunológico del cuerpo para combatir el cáncer).

La cirugía es el tratamiento primario para todas las etapas de melanoma. El médico puede extirpar el melanoma empleando una de las siguientes operaciones:

  • Escisión conservadora: Una operación en la que se extrae cualquier cáncer que quede después de la biopsia, junto con una cantidad pequeña de la piel alrededor del cáncer (generalmente menos de media pulgada).
  • Extirpación quirúrgica amplia: Una operación en la que se extirpa el cáncer y parte de la piel alrededor del tumor.

La cirugía está indicada con márgenes de seguridad oncológica:

  • In situ: 0,5 a 1 cms
  • Menores de 1.0 mm: 1cm
  • 1-2mm: 2cms
  • 2-4 mm: 2 a 3 cms

Localización del Ganglio Centinela (ganglio quién recibe la primera metástasis del tumor):

En ocasiones existe más de un ganglio centinela por la presencia de drenaje linfático múltiple, empobrece el pronóstico a un 10 % de sobrevida a los 5 años del diagnóstico. Se observa con mayor frecuencia en tumores localizados en cabeza, cuello, extremidades y línea media.

Es el factor de estadificación más importante y tiene indicaciones específicas para cada tumor y sus excepciones.

Para su localización, existen métodos como la linfocitografía, azul de metileno más tecnecio, gamma cámara pruebas que realizadas en manera conjuntan se acercan al 100% de localización del ganglio centinela.

La linfadenectomía, selectiva de acuerdo a la ubicación de la lesión, se recomienda practicarla previa detección de un ganglio centinela, algunos opina, aumenta la sobrevida.

Quizás sea necesario tomar parte de la piel de otra área del cuerpo para colocarla en el lugar donde se ha sacado el cáncer. Esto se llama injerto.

La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas. La quimioterapia puede ser ingerida por pastillas, o puede introducirse en el cuerpo con una aguja en una vena o músculo. Se dice que la quimioterapia es un tratamiento sistémico porque los medicamentos se introducen al torrente sanguíneo, viajan a través del cuerpo y pueden destruir células cancerosas en todo el cuerpo. Si el melanoma ocurre en un brazo o pierna, la quimioterapia puede administrarse con una técnica llamada perfusión arterial aislada. Con este método, los medicamentos de la quimioterapia se ponen directamente en el torrente sanguíneo del brazo o pierna donde se encuentra el melanoma. Esto permite que la mayor parte del medicamento llegue directamente al tumor. Sin embargo, la quimioterapia no ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de melanoma. Se están llevando a cabo pruebas clínicas para encontrar medicamentos quimioterapéuticos que sean efectivos. El uso de Dacarbazina en conjunto con interferón muestra una mejoría en la sobrevida.

Interferón:

Es una proteína producida por los leucocitos como respuesta inmune, previene la diseminación y crecimiento de células enfermas. Mejora la sobrevida en los estadios IIb, IIc en 20-30% según la FDA.

Si el médico elimina todo el cáncer que se puede ver durante la operación, a usted se le podría administrar quimioterapia después de la cirugía para destruir cualquier célula de cáncer que haya quedado. La quimioterapia administrada después de una operación a una persona que no tiene células cancerosas detectables se llama quimioterapia adyuvante. La terapia adyuvante ha demostrado ser efectiva en pacientes quienes la enfermedad se ha esparcido a los ganglios linfáticos. Se están llevando a cabo pruebas clínicas para encontrar medicamentos quimioterapéuticos adyuvantes que sean efectivos.

La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas y reducir los tumores. La radiación puede provenir de una máquina situada afuera del cuerpo (radioterapia externa) o de materiales que producen radiaciones (radioisótopos) puestos en el área en donde se encuentran las células cancerosas (radioterapia interna) por medio de tubos delgados de plástico.

  • La radioterapia dependerá de la localización y/o la metástasis
  • En lesiones primarias inoperables por contraindicaciones médicas del paciente.
  • Márgenes positivos no ampliables
  • Metástasis cerebrales
  • Metástasis en tránsito
  • Metástasis cutáneas
  • Metástasis óseas
  • Metástasis en mediastino
  • Metástasis viscerales
  • Dolor
  • Sangrado

El propósito de la terapia biológica es el de tratar que el cuerpo combata el cáncer. En esta terapia se emplean materiales hechos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. El tratamiento biológico también se conoce como terapia modificadora de la respuesta biológica o inmunoterapia (BRM). Se están llevando a cabo pruebas clínicas para encontrar terapias biológicas que sean efectivas como la terapia adyuvante, con técnicas de vacunas de anticuerpos monoclonales.

El tratamiento para el melanoma dependerá del tipo y etapa de la enfermedad, su edad y estado general de salud.

Un tratamiento que considerado estándar podría tomarse en cuenta según los resultados obtenidos por varios pacientes en pruebas anteriores, o usted podría optar por participar en una prueba clínica. La cirugía es, en la actualidad, el único tratamiento estándar para melanoma. Las pruebas clínicas están diseñadas para encontrar mejores métodos para el tratamiento de pacientes con cáncer. Se están llevando a cabo pruebas clínicas en la mayor parte del país para la mayoría de las etapas de melanoma.

Melanoma- Estadio 0

El tratamiento podría ser el siguiente:

  • Cirugía menor para extirpar el tumor completo y algunos de los tejidos adyacentes.

Melanoma- Estadio I

Tratamiento podría ser uno de los siguientes:

  • Cirugía para extirpar el tumor completo y hasta dos centímetros de los tejidos adyacentes. Se podría llevar a cabo un injerto de la piel para cubrir la herida.

Melanoma- Estadio II

Tratamiento podría ser uno de los siguientes:

  • Cirugía para extirpar el tumor completo y hasta dos centímetros de los tejidos adyacentes. Se podría llevar a cabo un injerto de la piel para cubrir la herida. También se podría llevar a cabo la extirpación de Los ganglios linfáticos adyacentes.
  • Un ensayo clínico que implique cirugía y que incluya la extirpación de los ganglios linfáticos regionales, seguido de quimioterapia sistémica, quimioterapia adyuvante, o terapia biológica.

Melanoma- Estadio III

Tratamiento podría ser uno de los siguientes:

  • Cirugía para extirpar el tumor completo y hasta tres centímetros de los tejidos adyacentes. Se podría llevar a cabo un injerto de la piel para cubrir la herida. También se podría llevar a cabo la extirpación de Los ganglios linfáticos adyacentes.
  • Un ensayo clínico que implique cirugía y que incluya la extirpación de hasta tres centímetros de los tejidos adyacentes seguido de terapia biológica.
  • Un ensayo clínico que implique cirugía y que incluya la extirpación de los ganglios linfáticos regionales, seguido de quimioterapia adyuvante, terapia biológica adyuvante, o terapia inmunológica.

Melanoma- Estadio IV

Tratamientos podrían ser cualquiera de los siguientes:

  • Cirugía para extraer ganglios linfáticos que contienen cáncer o tumores que se han diseminado (que han tenido metástasis) a otras áreas del cuerpo.
  • Radioterapia para aliviar síntomas.
  • Una prueba clínica de quimioterapia sistémica y/o terapia biológica.
  • Ensayo clínico con terapia biológica, inyectada directamente en el tumor.
  • Ensayo clínico de quimioterapia caliente.

Melanoma – Recurrencia

El tratamiento dependerá de varios factores tales como el tratamiento recibido anteriormente y el lugar donde ha vuelto a aparecer el cáncer. El tratamiento podría consistir en uno de los siguientes:

  • Cirugía para extirpar el tumor.
  • Radioterapia para aliviar los síntomas causados por el cáncer.
  • Ensayo clínico con terapia biológica o quimioterapia para aliviar los síntomas causados por el cáncer.
  • Terapia biológica para aliviar síntomas causados por el cáncer.

La información contenida en esta página en ningún caso puede, ni pretende, sustituir la información proporcionada individualmente por su cirujano plástico. En caso de duda, su cirujano plástico le proporcionará las aclaraciones oportunas. Si usted está pensando en someterse a una intervención de Cirugía Plástica o Estética, acuda a un Especialista de la Sociedad Venezolana de Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética y Maxilofacial (SVCPREM).

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